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对市五届人大一次会议第197号建议的答复函

发布日期：2022-12-04 12:10:40

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对市五届人大一次会议第197号建议的答复函

 

张建勇代表：

您提出的《关于依法规范医保管理提升保障水平和服务能力的建议》收悉。现答复如下：

一、关于医疗机构应执行省上统一服务价格（2021版）问题

《陕西省医疗服务项目价格（2021版）》于2021年12月27日下发，是省医保局在梳理历年出台的新增修订医疗服务价格政策基础上制定的，是目前我省最完善、最全面的医疗服务价格政策。该项政策的全面落实，对于加强我市医疗服务价格管理工作具有十分重要的意义。按照省上的统一部署和要求，我局高度重视，加强领导，明确责任，强化措施，狠抓落实，确保了医疗服务价格政策在我市落实落地。一是全面落实城市公立医院医疗服务价格政策。省局文件虽然于2021年12月份下发，由于今年年初疫情原因，我们于2月10日才收到文件。收到文件后，我们迅速安排部署，于2月15日下发了《商洛市医疗保障局关于转发陕西省医疗服务项目价格（2021版）的通知》（商医保发[2022]6号），并积极协调医保信息系统运维公司及时维护政策。我市市中心医院、市中医医院、市妇幼保健院、商洛疗养院等4家城市公立医院从2月25日起全面执行了《项目价格（2021版）》价格政策。二是积极调整县级及以下公立医疗机构价格政策。我省医疗机构价格管理职责是，省上制定价格政策标准，市县区负责贯彻落实。受省医保局委托，我们综合考虑医疗机构药品耗材“零差率”价格政策执行、财政部门药品耗材“零差率”补助资金投入以及医疗成本等情况，坚持省调价格政策最高限价、突出医务人员技术劳务价值、实现医疗机构经济运行财务收支平衡原则，首先对2011年至2021年间县级及以下医疗机构现行2011版价格政策进行了梳理,再与《陕西省项目价格（2021版）》价格标准比对分析，制定出价格调整办法。在《陕西省项目价格（2011版）》基础上，增加二级医疗机构医疗服务项目987项，一级医疗机构医疗服务项目3000项；提高二级医疗机构医疗服务项目2574项，一级医疗机构医疗服务项目1478项。然后制定下发了《商洛市县级及以下公立医疗机构医疗服务项目价格（2021版）》政策标准。我市县级及以下公立医疗机构新的价格标准，已从2022年7月31日24时起全面实施。三是迅速贯彻执行新冠病毒监测价格标准。全面贯彻执行省上先后四次对新冠病毒核酸检测项目调价，单检由每人次38元降低到15元，混合检测由每人次10元降低到3元，抗原检测服务由每人次20元降低到6元，极大地减轻了广大群众新冠病毒检测经济负担。

二、关于城乡居民门诊慢特病报销问题

《商洛市医疗保障局关于规范城乡居民门诊慢特病医疗保障办法的通知》（商医保发[2021]10号）规定，办理程序由参保人申请，村卫生室收集，镇办卫生院加注意见，再报县医保经办机构审核，然后再组织专家鉴定、认定。为进一步简化程序，提升经办服务水平，我局于2022年3月10日制定下发了《关于门诊慢特病经办服务工作的通知》（商医保发[2022]10号），决定采取政府购买服务的方式，确定中国人保健康商洛分公司承办全市基本医保门诊慢特病经办服务工作，从2022年5月1日起实行线上受理，患者通过手机扫描二维码上传《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、两年内二级以上医院住院病历复印件、身份证复印件、社保卡或银行卡即可。二维码在村卫生室、镇卫生院、市医保局网站均可获取。同时保留线下受理渠道，最大限度方便群众。鉴定也采取线上鉴定的办法，本市二级及以上医疗机构副主任及以上医师负责鉴定，提出鉴定结论，并通过线上将信息反馈给申请人享受相关待遇。目前大部分患者门诊慢特病通过网络申请、鉴定、审核、报销，实现了让信息多跑腿、让群众少跑路的目标，极大地方便了患者就医报销。

三、关于五保户就医报销问题

我市医保制度自2003年度实施以来，有效地解决了广大群众“小病拖，大病扛”的问题，对于保障广大人民身体健康起到了十分重要的作用。但由于我市经济基础比较薄弱，财政对医保投入有限，现行的医保制度仍只能保障最基本的医疗费用。陕西省医保局、民政厅、财政厅等八部门《关于印发<陕西省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案>的通知》（陕医保发[2021]38号）要求，“坚决治理过度保障政策。坚决防范福利主义，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准。全面清理存量过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策。推进居民基本医疗保险统筹区内政策统一、待遇普惠。确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。”《商洛市民政局关于特困人员医疗费用报销政策的说明》明确，“全自费金额由特困人员自行承担，因自付医疗费用过大造成特困人员基本生活出现困难的，可以个人名义申请临时救助予以保障。”“全自费”的费用多数是指药品目录以外的药品，像乙类药品的10%、大型检查费50%、住院报销起付线、新特药品超定价部分等基本都给与了报销。也就是说，五保户就医的医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、民政供养经费、民政临时救助等途径基本上都给与了保障。对于部分自费费用不报和对于部分自付、自费费用不实行在医疗机构即时结算，主要是为了防范个别医疗机构利用五保户特殊群体引导过度医疗，甚至让患者长期住院欺诈骗保。

四、关于职工医保政策缴费政策问题

《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第二条规定，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。城镇职工医疗保险是保险的一种类型，也就是说只有缴了医疗保险费后才能享受待遇保障。《商洛市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》（以下简称《实施细则》）第八条规定，“社会保险费不得减免。按时、足额、连续缴纳“两项保险费”的，方可享受“两项保险”待遇。”这与机动车强制保险一样，自脱保那一时刻起，其保险关系自然终止，一旦出险，保险公司不负任何责任。的确，在城镇职工参保实际费用征缴过程中，由于财政资金未能及时拨付，形成在每年年初职工所在单位未缴费导致住院未能即时报销的问题。为了解决这一问题，《实施细则》第七条规定，“为了避免因中断缴费或迟交医疗保险费而影响缴费人医疗保险待遇，从2019年起，每年的12月份集中征缴次年的职工医保和生育保险“两项保险费”，用人单位应在上次缴费时间段显示的截止日以前、按年一次性足额缴纳下个年度的“两项保险费”；一次性缴纳有困难的，可按半年、按季度或逐月缴费。”同时，还给了参保单位和个人三个月的宽限期，《实施细则》第九条规定，“中断缴费90天内（含90天）补交“两项保险费”的，自补缴费到账次日起享受“两项保险”待遇；中断缴费90天以上补缴“两项保险费”的，自补缴费到账次月起享受“两项保险”待遇。”目前，个别单位未能及时缴费导致单位职工住院未能及时报销问题，主要还是用人单位对《保险法》理解不到位和对职工参保缴费工作重视不够等原因造成的。我们将通过进一步加大《保险法》等法律法规以及医保待遇保障政策规定宣传，同时严格医保执法监督检查，督促用人单位及时、足额缴纳职工参保费，确保广大职工医疗健康保障权益。

五、关于医保检查公开透明、规则一致以及考虑医疗机构压力问题

医保部门是党的十九大决定成立的新部门，由于执法力量严重不足、有关医保执法的法律法规还不完善，医保在行政执法检查中或多或少地还存在一些问题，加之医疗机构在医改过程中有一些突出的问题尚未解决。一方面，我们要加强监管，确保广大群众“救命钱”、“保命钱”安全；另一方面，还要考虑我市经济基础落后医疗卫生事业发展还存在居多局限性。我们在执法检查过程中在坚持公正执法、严格司法、规范执法的同时，尽可能地从我市实际出发，像在2020年度省市飞检全市所查医疗机构违规违法资金8000多万元，本应按2-5倍处罚，我们多次给市政府、省医保局以及相关领导汇报，反映医疗机构的困难，最后只是追回了违规资金本金，没有进行行政处罚。处罚是手段，规范是目的。我们在医保检查公开透明、规则一致等方面所采取的工作措施主要有：一是健全制度。制定《商洛市医疗保障系统全面推行行政执法公示制度 执法全过程记录制度 重大执法决定法制审核制度实施方案》《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）目录》《商洛市医疗保障行政执法事项目录清单》等医保行政执法文件，为全市医保系统行政执法规范有序奠定了基础。并落实法律顾问制度，由专职律师为我局行政管理、行政执法、提供公众服务等涉法事务的重大决策提供法律意见、建议，确保行政事务在法治轨道上运行。二是广泛宣传。通过举办每年4月份集中宣传月座谈会、启动仪式等活动，并通过媒体、网络、公共场所电子屏幕等方式广泛宣传，营造声势；采取制作展板、印发宣传单、张贴海报等形式，开展“五进”活动，广泛宣传医保法律法规、政策规定等内容，强化定点医药机构和参保人员法制意识，增强了自觉维护医保基金安全的使命感；开展市培训县、县培训镇、镇培训村和医保部门培训医院、医院培训科室、科室培训个人逐级逐层培训，让医保业务工作人员和广大医务工作者知法懂法守法，形成了维护基金安全的行动自觉。今年以来，全市共发放传单8余万张、悬挂横幅500余条、张贴海报200余张、现场培训医保工作者和医务人员1000余人。通过积极宣传教育引导，形成了全社会力量共同参与“打击欺诈骗保 维护基金安全”的浓厚氛围。三是理顺政策。对于在检查中发现医疗机构收费政策不清导致重复收费、分解收费等违规违法问题非常普遍，且占比较多。我们多次向省局反映明确医疗项目价格内涵、说明等内容，以达到规范之目的。今年2月25日、8月1日我市分别执行了城市公立医院、县级及以下公立医疗机构医疗收费价格新的版本，有效地从价格方面防范了违法违规问题。四是严格程序。全面贯彻执行《陕西省医疗保障基金监管飞行检查实施办法》，按照“双随机、一公开”的原则，确定被检查单位。进驻被检查单位首先出示相关证件，然后召开单位领导班子及中层以上干部参加的见面会，宣读《飞行检查告知单》，履行告知事项。检查中全程使用执法记录仪，认真查找违规违法线索资料，细致填写《飞行检查记录单》，对相关工作人员详细作《飞行检查询问笔录》。检查结束后集中进行反馈确认，下达《飞行检查违规违法问题确认书》，为违法违规问题处理提供合法、详实的佐证材料。五是规范处理。对于查出两定机构违法违规问题，召开局党组会专题研究，同时将处理意见上报市政府及相关领导。并严格按照执法程序，在上党组会之前，给被检查单留有陈述违法违规异议意见，对于确认的违法违规问题在出行政处罚意见书之前，下发行政处罚与告知意见书，又让医疗机构陈述、申辩或者要求听证。通过反复让被查单位核实情况、提意见，确保达到最后处理规范，公平公正。  

六、关于医保行政部门和经办机构提升保障水平、服务意识和服务能力问题

市、县区医保局自2019年成立后，于12月底相续出台了《商洛市城乡居民基本医疗保险实施办法》《商洛市城乡居民基本医疗保障待遇清单》《商洛市城乡居民门诊慢特病统筹办法》等有关我市医保制度以及后来制定相关政策规定，都严格按照国省相关规定要求制定。像原新农合在起步时实行的新生儿随母或随父参保、贫困人口报销比例要达到90%以上等地方性的政策都已取消。为提高医疗保障政策法规和各项制度执行力度，确保基金安全，国家医保局制定了《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，省医保局实施了“医保便民服务规范提升”、“两定机构结算规范提升”、“医保基金管理规范提升”、“信息化应用规范提升”四项工程，，市县区主要围绕医疗保障经办管理服务各项制度规定、规范、规程的落地执行。在提高管理经办服务意识、服务能力方面，我们主要做了以下工作：一是推动经办管理服务统一规范。制定了《商洛市医疗保障经办政务服务事项清单》、《医疗保障经办政务服务事项操作规范(试行)》，进一步规范全市医保经办政务服务办事指南、受理表格，实现全市医保经办服务事项“一张清单管到底”。二是深化医保服务窗口标准化建设。全面落实国家医保局办公室《医疗保障经办大厅设置与服务规范(试行)》和《DB 37/T4235 -2020医疗保障经办服务标准化示范窗口评价规范》等文件要求，持续开展医保经办服务标准化窗口建设，推进落实首问负责、容缺受理、证明事项告知承诺等制度，优化业务流程，提升服务效能，实现医保服务大厅标准化窗口全覆盖。三是推进基层医保服务体系建设。构建以镇（街道）医保服务站为枢纽，村（社区）医保服务室为终端的医保经办服务体系，推进医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南落实落细，将医保高频经办业务和咨询事项全面下沉到镇（街道）、村（社区）基层，全力推动医保公共服务实现“网上办”、“自助办”、“就近办”、“一次办”，努力打造医保服务品牌，增强人民群众在医保领域的获得感和满意度。四是加强医保政策解读宣传。强化政策梳理总结，统一制定通俗清晰、明白易懂的制式图、表手册、折页、宣传单，采用人物漫画、情景对话、动漫视频等形式，通过官方网站、公众号、便民窗口、送政策上门等向社会广泛宣传推广，让参保群众“一看就懂、一算就清”。着重加强基层学习培训，开展能力提升工程，打造一批“医保明白人”，培养一批“活字典”“政策通”，做到“一口清”“问不倒”。畅通咨询渠道，参保人在各级医保网站、公众号、医保服务热线等渠道均可查询参保权益和就医购药等信息。五是加快业务信息系统部署应用。推动全省医保信息平台各业务子系统全面落地应用，打造可用、好用、实用的医保信息系统。持续在应用中优化平台功能，切实做好系统的功能完善、权限维护、运行测试、系统培训等工作。六是推动异地就医结算便捷高效。加强信息化支撑，构建实体大厅与网上平台、移动终端、自助终端等互为补充的全方位经办服务格局，政务服务事项线上可办率达到100%。扩大医保服务“跨域通办”事项范围，提高线上“一件事”可办率。实现跨省跨市异地就医门诊刷卡、住院等即时结算，减少手工报销。七是推进智能创新优质服务。在加强“零跑腿、不见面”服务的基础上，落实医保经办大厅设置和服务规范，线上线下同步提升对老年人和特殊人群的服务效能，提供更多智能化适老服务。

七、关于医保基金收支公开、审计和接受社会监督问题

定期向社会公开医疗保障基金的收支情况和审计、接受社会监督，是《医疗保障基金使用监督管理条例》的重要内容。近年来工作开展情况：一是基金预决算管理公开。根据《中华人民共和国预算法实施条例》（国务院729号令）规定，每年我市医保基金收支预决算（即全市医保基金收支余）由市财政局统一在市政府网站公布。二是定期接受财政部门监督。市医保经办处按月和季通过市财政局的财政内网，对医保基金预算执行情况进行报送，市财政局全市城乡居保和城镇职工医保收支结余及与预算对比情况进行适时监督。三是审计部门定期审计监督。2019年7-9月，市审计局组织全市审计机关共派出8个组42名审计人员，对全市2018年-2019年6月医疗保险基金的收支结余、资产负债和政策制度等情况进行了审计；2020年12月28日至2021年3月31日，市审计局派出审计组对全市基本医疗保险基金进行了审计；2021年11月16日至2022年1月12日，市审计局派出审计组对全市2020年1月至2021年9月困难群众救助补助资金管理使用及相关政策落实情况进行了审计，并对我局送达了审计报告要求对审计存在的问题迅速进行整改。同时，市审计局将审计报告报送市人大，自觉接受监督。今年，商洛市审计局按照审计署统一组织审计项目计划安排，已将医疗保障基金管理使用列入本年度的审计计划之中。四是部门内部定期公开。每年度或半年，市医保局在全市医保系统工作会上全面通报城乡居民、城镇职工医疗保险基金使用情况，并要求必须做到“以收定支，收支平衡”，防止基金大量透支风险或出现大量基金结余情况，充分提高基金使用效益。

总之，我局自成立以来，在依法规范医保管理提升保障水平和服务能力方面做了很多工作，也取得了显着成效。但由于医保机构是新成立的部门，基础底子薄弱，人员力量不足，各项工作与医保制度本身要求和广大群众需求还有很大差距。我们将继续坚持以人民为中心的服务理念，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的保障原则，以深化医疗保障制度改革为核心，以提升医保精细化管理为抓手，以制度完善、基金监管、经办服务为重点，牢记“两个确立”，做到“两个维护”，心怀“国之大者”，以锲而不舍“钉钉子”的精神，踔厉奋发、笃行不怠，进一步地谱写商洛医保事业发展的新篇章！

热忱欢迎您一如既往地关心和支持我市的医疗保障工作。在此，我们深表谢意！

 

 

商洛市医疗保障局

2022年9月7日

 

（联系人：徐勋章 联系电话：0914-2866331）

 

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