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政策解读丨商洛市职工医保门诊共济制度

发布日期：2022-12-30 18:05:59

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商洛市人民政府下发了《商洛市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，从2023年元月1日起实施。到底什么是共济？参保人将如何从中受益？不少参保人员还有疑问。我们梳理了以下几个方面问题，以便参保职工了解相关政策。

问：为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

答：近年来，随着经济社会的发展，老龄化程度加剧，参保职工对门诊就医需求越来越高，个人账户资金大量沉淀。建立职工医保门诊共济保障机制势在必行，其主要目的：一是建立门诊统筹报销制度，提高职工门诊保障水平；二是改革个人账户，提高基金使用效率；三是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障力度，减轻参保职工经济负担；四是提高基层医疗机构报销比例，促进落实分级诊疗；五是减少“挂床住院”“小病住院”等不合理医疗行为，减轻病床周转压力。

为此，2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

我国职工医保从1998年开始建立，实行的是统筹账户和个人账户相结合的保障模式。统筹账户资金池属于全体参保人员统筹共济，资金不受个人支配，保障参保人整体的报销待遇；个人账户实行积累制，资金归个人使用，用于应对自身未来可能的医疗风险。统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。

由于个人账户是个人积累式的，其局限性也逐步凸显，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。例如“爸爸生病了，我的个人账户有钱，但是他不能用我的”。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。

问：“共济”指的是什么？

答：共济的字面解释为“共同挽救、共同渡过”。医保的共济，就是大家共同筹钱，共享医疗保障。

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。因此，这次改革也是两方面的共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，对个人账户余额，可供家庭成员共同支配使用。

问：改革后对门诊报销有什么影响？

答：此次改革的重点是将符合我市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用，通过门诊统筹进行报销，这些费用原来基本是靠个人账户进行支付的。建立普通门诊统筹，不影响原来职工参保人员的门诊慢特病医疗保障待遇。同时，还将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障。

目前我市涉及的门诊基本医保报销方式主要包括三种：门诊慢特病待遇、门诊共济保障、医保特药报销。门诊费用报销的流程如下：首先，符合医保特药报销的部分直接按特药报销政策走；其次，符合门诊慢特病条件的费用按门诊慢特病进行报销；最后，剩余的符合门诊共济的费用按门诊共济政策进行报销。

问：个人账户有什么变化？

答：一是改革计入办法。

在职职工：改革前个人缴纳的全部医保费和单位缴纳的一部分医保费，计入个人账户；改革后个人缴纳的2%的医保费计入个人账户，单位缴纳全部划入统筹基金，不再计入个人账户。

退休职工：改革前按照其基本养老金的4%计入个人账户；改革后按照其基本养老金的2%计入个人账户，剩余的2%计入统筹基金，具体标准按每人每月90元。

二是拓宽使用范围。

1.原来只能个人用，现在个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，都可以由个人账户支付。

2.在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保的个人账户支付。

3.个人账户还可以为家人支付生育医疗费用、缴纳职工大病医疗互助费、城乡居民参保费、长期护理费用和与基本医保衔接的商业健康保险费用等。

三是规范个人账户使用管理办法。个人账户不得用于健身、公共卫生、养生保健等费用。

问：门诊共济制度的待遇标准是什么样的？

答：我将门诊共济制度政策总结归纳到下表方便大家理解：

	一级及以下定点医疗机构	二级定点医疗机构	三级定点医疗机构
起付标准	30元/次	60元/次	90元/次
报销比例	70%	65%	60%
基金年度支付限额	在职人员1500元/年，退休人员2000元/年，按月缴纳的人员：基金年度支付限额÷12×缴费月数

*退休人员报销比例提高5%。

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