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“乙类乙管”后，新冠治疗费用医保如何报销？ ------“乙类乙管”后新冠病毒感染患者医保政策解读

发布日期：2023-01-12 12:11:46

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1月8日起，我国对新冠病毒感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”。为确保人民群众平稳度过感染高峰期，1月8日下午，商洛市医疗保障局会同商洛市财政局、商洛市卫健委，第一时间落实要求，转发了《关于贯彻落实“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》(陕医保发〔2023〕1号)，并结合我市实际提出了具体要求，优化、细化和完善八条政策举措，全力保障人民群众生命健康安全。相关举措自新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”之日即1月8日起施行。现将政策解读如下:

一、关于新冠患者住院治疗费用保障------新冠患者住院医疗费用个人负担部分由各级财政给予全额补助

1.新型冠状病毒感染患者在所有收治医疗机构发生的，符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，执行前期费用保障政策，由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由各级财政给予补助，其中：中央承担60%，省级承担20%，市县承担20%；市县(区)财政承担的20%补助费用，经医保部门审核后，按照患者参保地属地原则由同级财政负担；所需资金，按属地原则，经医保部门审核后，由市、县（区）财政先行支付，中省和市级财政按实际发生费用据实结算。该政策以患者入院时间计算，先行执行至2023年3月31日。

2.对新型冠状病毒感染患者的医疗费用单列预算，不纳入定点医疗机构的总额预算指标，不纳入DIP支付范围，实行按项目付费。

二、关于新冠患者门急诊治疗费用保障——在二级及以下医保定点医疗机构发生的新冠病毒感染及疑似症状参保患者门急诊费用全部纳入医保支付范围，不设起付线和封顶线，报销比例为70%。

3.加大医保对农村地区、城市社区等基层医疗机构倾斜支持力度，协同推动实施分级诊疗，引导患者基层就医。统一新冠病毒感染门诊保障待遇，在二级及以下医保定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者门急诊费用实施专项保障，基层医疗机构应配足医保药品目录内（含省临时增补）的新型冠状病毒感染治疗药物，参保患者在基层医保定点医疗机构发生的与新型冠状病毒感染救治有关的门急诊费用，不设起付线和封顶线，报销比例为70%，先行执行至2023年3月31日。参保患者在其他医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用按照现行医保报销政策执行。。

三、关于新冠患者用药保障——扩大医保药品范围执行临时目录

4.为适应当前疫情形势，满足新冠患者用药需求，新型冠状病毒感染诊疗方案中新型冠状病毒治疗药品延续医保临时支付政策，先行执行至2023年3月31日。将《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中的目录外药品临时性纳入医保基金支付范围，按甲类管理。我省临时纳入的药品按乙类管理。

5.加快治疗性院内制剂医保准入工作。市县区医保局相关职能科(股)室要根据省医疗保障局《关于积极推进治疗性医疗机构制剂医保准入工作的指导意见》(陕医保发〔2022〕38号)规定的程序和市医保局《关于组织开展医疗机构院内制剂医保准入申报工作的通知》(商医保函〔2023〕6号)确定的时限，组织辖区内医疗机构院内制剂医保准入申报工作，确保及时将符合条件的用于新冠疫情防治的医疗机构院内制剂纳入医保支付范围，切实保障好群众就医用药。

6.市县（区）医保部门负责信息化工作的职能科(股)室及医保经办机构要根据国家卫生健康委新冠病毒感染诊疗方案，及时会同同级卫生健康部门及所有收治新型冠状病毒感染患者的医疗机构，做好目录外药品比对筛选工作，自行做好政策标识和维护工作。

四、关于新冠患者在线诊疗——推进移动支付结算

7.推动我市定点医疗机构开展“互联网+”诊疗服务。我市新型冠状病毒感染首诊“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，参保新冠感染患者在具备“互联网+”医疗服务的医疗机构发生的首诊医疗服务，执行线上线下一致的新冠门急诊报销政策。新冠相关政策复诊服务，仍按现行互联网复诊报销政策(即我市普通门诊报销政策)执行。市县(区)卫生健康部门负责及时公布并向医保部门提供“互联网+”医疗服务的医疗机构名单，以便及时纳入保障。

8.新增互联网首诊诊查费医疗服务价格项目，遵循线上线下一致的原则，按我省现行门诊诊查费标准收取，报销标准与线下保持一致。新型冠状病毒感染相关症状复诊服务，仍按照现行互联网复诊报销政策执行。

9.市县区医保局负责信息化工作的职能科(股)室、医保经办机构及收治新型冠状病毒感染患者的医疗机构，要加强信息化支撑，按照《新冠感染门诊报销政策配置操作手册》进行政策调整，及时进行接口改造、维护医保编码、配置维护政策，在医保信息平台做好测试验证，加强培训指导，提升服务质量，实现精准结算。

五、关于规范医保编码——暂时无国家标准编码的继续使用我省赋予的临时编码

10.市县(区)卫健部门要负责组织收治新型冠状病毒感染患者的医疗机构，及时升级基卫HIS系统，确保社区卫生机构及村卫生室新配备药品、耗材和新开展的用于新冠治疗的诊疗项目及时获得国家医保编码。对于医保临时纳入的定点医疗机构，要指导及时做好贯标工作，确保实时精准结算。暂时无国家标准编码的药品、耗材、诊疗项目继续使用我省赋予的临时编码。

六、关于降低治疗费用提升医保保障能力——医疗机构可线下搜寻临床必需相关药品

11.市县（区）医保部门继续做好新型冠状病毒感染患者治疗所需药品等价格谈判或磋商、集中采购、挂网采购、备案采购、价格监测等工作。医疗机构可线下搜寻采购困难、临床必需且新冠患者救治急需的相关药品、医用耗材生产企业进行备案采购，相关采购信息需及时上传采购平台。备案采购的相关药品、医用耗材金额不纳入医疗机构线下采购不超过总采购金额5%的比例限制。

12.市县(区)医保局相关职能科(股)室及医保经办机构要做好支付审核和医保基金监管，充分利用信息系统，加强对治疗新冠的医疗费用进行监测分析，如发现数据异常，要及时组织人员现场核查，确保医保基金安全可持续。

七、关于医保经办服务管理——多措并举优化经办服务

13.市县(区)医保经办机构要积极扩大新冠收治医疗机构协议范围,与具有新型冠状病毒感染治疗能力的非医保定点医疗机构签订《新型冠状病毒感染患者收治医疗机构医保费用结算临时专项协议》开展医保结算。继续落实长期处方医保支付政策，实施网上办、紧急事项及时办、特殊事项便民办、非急事项延期办、消除隐患放心办。

14.市县(区)医保经办机构要指导各类医疗机构做好新型冠状病毒感染相关诊断、结算等信息采集和上传、医保费用结算等工作；要做好参保动员、健康宣传，普及疫情防控知识，提高群众自我防护意识；要加强五级经办网络建设，充分发挥基层经办力量，推进医保服务向农村地区（社区）下沉。

八、关于相关部门职责——完善协同联动机制确保政策落实

15.市县(区)各部门要提高政治站位，切实履行职责，密切协作，医保部门负责相关费用的审核、结算工作，加强基金监管；财政部门负责及时拨付财政补助资金；卫生健康部门负责指导医疗机构做好新型冠状病毒感染患者的认定、信息登记与上传工作，新型冠状病毒感染患者的信息、数据上传工作，升级基卫HIS系统。各部门要加强协调联动，及时沟通协商，确保我市防疫工作有效推进，各项政策落地落实。

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