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商医保发〔2023〕7号 商洛市医疗保障局 关于做好“陕西全民健康保”工作的通知

发布日期：2023-01-18 10:35:41

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商医保发〔2023〕7号

 

商洛市医疗保障局

关于做好“陕西全民健康保”工作的通知

 

各县区医疗保障局：

为完善多层次医疗保障体系，切实减轻参保群众就医负担，按照《陕西省“陕西全民健康保”实施方案》要求，结合我市实际，现就做好全民健康保相关工作安排如下：

一、总体要求

落实政府引导责任，做到有为政府和有效市场相结合，确保“陕西全民健康保”在我市落地落细。

一是坚持省级统筹。按照全省统一产品、统一平台、统一投保、统一理赔、统一运营、统一资金管理的标准，实行省级统筹、共保共赔，实现一体化推动、一体化经办。

二是明确县区职责。各县区医疗保障局负责本辖区内的“全民健康保”与医保相互关联的工作，包括宣传引导、推广扩面、业务协同办理、落实保障措施、加强监督管理等具体工作。

三是坚持经办主办。市县经办机构主办，充分利用“市县镇村”四级经办体系优势，推动工作落实。市级经办机构负责协助承保保险公司动员市直机关事业单位参保职工的参保，县级经办机构负责协助承保保险公司做好辖区内参保的宣传推广引导。

四是坚持基层落实。各县区要及时向政府分管领导做好汇报，统筹安排。发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，充分利用春节群众返乡有利时机，深入村组、社区等场所协助配合商保公司进行入户宣传和参保动员，缩短服务半径，提高办事效率，按区域实行层级管理，网格化组织落实。

二、工作任务

一是做好参保动员。各县区要协调组织商保公司采取“五进”的方式（进企业、学校、机关事业单位、进镇村、进农户）做好宣传引导，发动工会、残联、慈善机构、爱心企业、爱心人士为贫困群众等低收入群体捐赠“陕西全民健康保”。协调县区融媒体，充分利用线上线下多渠道做好参保宣传工作。

二是优化经办服务。要积极协调完善系统设置，优化经办流程，配合开通医保个人账户支付本人及其直系亲属商保费用的功能。加强与商保公司业务协同，配合做好保险赔付阶段的业务和投诉处理工作。

三是实现数据对接。协助商保公司做好系统优化升级，指导定点医药机构实现医保结算系统与商保相关数据的安全交互对接，支持商保公司实现“陕西全民健康保”“一单式”结算。

四是设置商保窗口。积极沟通协调，在有条件的医保经办大厅、承保保险公司大厅和重点医药机构设立商保服务窗口，由商保公司代理人员进驻，将服务延伸至经办一线，面对面为群众解决问题，提供健康指导、理赔协助、保障咨询等“一站式”服务。

三、工作机制

一是建立定期调度制度。从“全民健康保”正式启动至2月底，医保行政部门每两周左右进行一次工作调度，医保经办机构每周召开例会，认真总结分析任务完成情况，工作中存在的问题和改进措施，明确下一步工作计划，适时调整工作目标。与商保公司联动，按县(区)统计汇总“陕西全民健康保”参保排名情况，掌握工作进度，推动工作落实。

二是建立联席会议制度。加强与税务、财政及商保公司等部门沟通协调，做好工作协同。对于关联业务存在堵点、难点问题的，要坚持问题导向，及时研究解决办法。

三是建立业务培训机制。定期联系商保公司对医保经办机构及窗口工作人员开展“陕西全民健康保”相关业务培训，熟悉掌握业务技能和政策规定，做好宣传引导和政策咨询。

四、监督管理

各县区要切实加强“陕西全民健康保”工作推进中关键环节的监督管理，建立长效监管机制。充分发挥信息化监管优势，加强实地稽核检查，畅通投诉举报渠道，加强协同配合、建立信息共享机制，定期分析研判发展趋势，及时了解掌握“陕西全民健康保”工作进行情况，密切关注舆情动态，积极采取有效措施，加强舆论正向引导，妥善化解问题矛盾，全力推动陕西“全民健康保”健康、可持续发展。

 

 

商洛市医疗保障局    

                                    2023年1月16日     

 

 

 

 

 

 

 

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