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对市四届人大四次会议第25号建议的答复函

发布日期：2019-07-20 08:41:05

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朋双成代表：

您提出的《关于合理调整医保结算办法减少医院医保赔付的建议》收悉，现答复如下：

一、近年来，市社保局严格执行与各定点医疗机构签定的医保协议，该支付的基金全部支付到位。同时，财社﹝2016﹞242号、陕人社函﹝2018﹞323号、陕政办发﹝2017﹞85号文件都要求医保结算建立健全“定额管理、结余留用、合理超支分担”的激励机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。

市社保局充分考虑市直个别医保定点医院大量透支的实际，对医院赔付给予了适当补助。2011—2015年市中心医院市直职工医保住院结算11186人次，医院给患者报销84468885.58元，按政策市社保局支付医院63834328.86元，医院超支20634556.72元。2017年3月市社保局在执行协议的基础上，经研究给予超支部分40%的补助，达8253822.69元，医院实际超支12380734.03元；2016—2017年市中心医院市直职工住院结算6230人次，医院给患者报销60171334.04元，按政策市社保局结付医院39732072元，医院超支20439262.04元；居民医保2016—2017年初步结算，市中心医院约超定额2000万元。按照市政府2018年53号文件关于“视医保基金结余情况，年底根据各医保定点医疗机构考核结果和实际服务数量进行合理补偿”的规定，统筹考虑职工、居民两项保险，在执行协议的基础上，市社保局又于2018年12月给予医院超支部分30%的补助，达12263557.23元，医院实际超支约2800万元。仅商洛市中心医院一家医院，就在协议外补助2051.74万元之多。

二、近三年来市上两次调整定额标准。2017年7月市人社局《关于调整医保待遇完善结算办法提高定额标准的通知》（商政人社发﹝2017﹞267号）要求，从2016年7月1日起将三级综合医院每人次职工医保定额标准从4500元提高到了4800元；二级医院由3700元提高到3900元。2019年1月市社保局《关于调整2019年度基本医疗保险定额标准的通知》（商政社保发﹝2019﹞7号）要求，将三级医院在现行职工住院定额标准的基础上增长300元，即每人次5100元。二级医院提高到4100元。一级医院的定额也同步提高。按照这个基础定额，医院超定额10%以内的，医保基金全部支付；超定额10%至50%部分由医保基金支付60%，医院自负40%，超定额50%以上的，医院自负，医保经办机构视基金结余情况可给予适当补助。

三、省市内其他二、三级医院定额结算协议执行良好。省内地市三级医院定额标准普遍在6000——7000元/人次，如省直部门人次住院为6600元，汉中市为6000元/人次，铜川市三甲5800元/人次，三乙4200元/人次，超支部分由医院自己负担。市社保局2017年、2018年给市中心医院的定额标准为4800/人次，每人次实际支付6432元，处于省内其他地市的中上等水平。市内三级、二级医院2018年定额结算情况为市中心医院（三级乙等医院）4436人次，总费用50503386.81元，次均11384.89元；市中医医院（三级专科医院）569人次，总费用4939156.99元，次均8680.42元；国际医学中心（二级综合医院）493人次，总费用3629346.15元，次均7361.76元；商州区医院（二级综合医院）562人次，总费用3821904.83元，次均6800.54元。除市中心医院，其他二级医院医保结算后都保持在定额以内，个别超支的金额都很少。

按照正常的医疗服务收费，国家对三级医院的收费标准为二级医院的120%左右，那么每人次的住院医疗费三级医院应为二级医院的100%——140%，而市中心医院超过了二级医院的160%。所以，严控次均费用也是减少亏空的重要途径。

四、市中心医院赔付过多有诸多原因。

1、按照城镇职工基本医疗保险政策规定，市社保局与市中心医院的结算实行的是协议管理，每年都按政策签定协议，明确当年的结算基础定额。市社保局已按时足额结算，并根据医疗保险基金的运行情况，对市中心医院进行了适当补助，而且市社保局于2016年和2019年已先后两次根据基金运行结余情况主动对三、二、一级医院定额进行了上调。市中心医院目前执行的基础定额是5100元，次均住院费用实际是按6834元结算的。

2、省内其他地市医疗费用结算中有些地市超支部分全部由定点医院承担，没有补助，而且定点医院基本没有超支，说明医院加强了住院管理，严格执行了协议内容，控费措施严格有效。

3、市中心医院住院费用过高由来已久。一是市中心医院是我市唯一一家三级医院，转诊病人多，收费标准高，服务项目多。二是对大型仪器检查和药品使用存在一定问题，大型仪器检查阳性率较低，新特昂贵药品使用过多，导致其住院费用居高不下。三是住院整体费用偏高，无论职工、居民、合疗都一样。据了解，省内各地市三级医院次均总住院费用在8000——10000元之间，而市中心医院2015——2017年次均住院费用达12000余元，与省人民医院相当。尽管医院新班子上任后采取了一系列措施，2018年有所下降，但仍在11000元以上，与省内各市医院比仍处较高水平。

五、加快推进医保支付方式改革。后一步，我们将进充分采纳您的意见建议，进一步深入开展市内二级以上医院控费管理和工作调研，结合医保体制改革和医保制度建设，深入推进支付方式改革，严格按照省局统一部署，逐步改革医保结算办法，减少医疗机构因医保报销赔付的金额。医院也要加强住院费用控制，杜绝过度医疗，严格执行定额协议，把住院费用控制在定额以内，确保医院少赔付，医保基金可持续。

谢谢您对医保工作的关心支持！

 

商洛市医疗保障局

2019年7月18日

 

（联系人：张同伦，电话：0914-2860029）

 

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